ENFERMEDAD DE GRAVES

ENFERMEDAD DE GRAVES

La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno y se caracteriza por:

·         Hipertiroidismo debido a un aumento del tamaño difuso e hiperfuncional, siempre existente, del tiroides.

·         Oftalmopatia infiltrante, con exoftalmos, aparece en la mayoría, aunque no en todos los casos.

·         Dermopatia infiltrante localizada, llamada a veces mixedema pretibial; solo afecta a una minoría de los pacientes.

La enfermedad de Graves alcanza su máxima incidencia entre los 20 y 40 años, siendo siete veces mas frecuentes en las mujeres que en los varones. Es un trastorno frecuente del que se dice afecta al 1.5-2% de todas las mujeres de Estados Unidos. Los factores genéticos con importantes, asociándose a HLA-B8 y DR3, asi como a otros trastornos autoinmunitarios, como la enfermdad de Hashimoto, la anemia perniciosa o la artritis reumatoide.

PATOGENIA

Los datos disponibles apuntan hacia un trastorno autoinmunitario, producido por anticuerpos frente al receptor TSH, la tiroglobulina y las hormonas tiroideas (T₃ y T₄).

·         En los pacientes con enfermedad de Graves se encuentran anticuerpos frente al receptor de la TSH, o inmunoglobulina estimulante del tiroides. Este anticuerpo es relativamente específico de la enfermedad de Graves, al contrario que los anticuerpos frente a la tiroglubulina o a las peroxidasas tiroideas.

·         Existen también inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento de la tiroides dirigidas contra el receptor de TSH, a las que se ha implicado en la proliferación del epitelio de los folículos trideos.

·         Las inmunoglobulinas inhibidoras de la captación de TSH impiden que el TSH se una normalmente a su receptor situado en las células epiteliales del tiroides. Asi estos anticuerpos, simulan la acción de la TSH, con estimulación de la actividad de las células epiteliales tiroideas, mientras que otras pueden inhibir realmente la función de dichas células,

El desencadenante de la reacción autoinmunitaria de la enfermedad de Graves sigue siendo desconocido, aunque podría ser alguno de los siguientes.

·         La similitud molecular; implica una similitud estructural entre algunos agentes infecciosos o exógenos de otro tipos y las proteínas de las moléculas humanas, de forma tal que los anticuerpos formados como respuesta al agente exógeno reaccionarían con una o varias proteínas tiroideas.

·         Autoinmunidad primaria de las células T: las células epiteliales del tiroides pueden expresar tipos específicos de las proteínas del complejo principal de histocompatibilidad que son reconocidas por las células T, en asociación con péptidos procesados y derivados de los antígenos tiroideos. Estas células T activadas cooperan con las células B, potenciando la formación por estas últimas de diversos tipos de anticuerpos específicos de tiroides, entre los dirigidos contra el receptor de TSH.

MORFOLOGIA

La glándula presenta un aumento de tamaño simétrico pero escaso, con una capsula intacta y un parénquima blando. Las alteraciones microscópicas consisten en una hipertrofia e hiperplasia generalizadas del epitelio folicular, que se refleja en el hacinamiento de las células cilíndricas en pliegues papilares irregulares. El

coloide disminuye claramente. El parénquima interfolicular contiene tejido linfoide hiperplasico y un numero aumentado de vasos sanguíneos.

El tratamiento preoperatorio influye sobre el aspecto histológico:

·         El tiouracilo exagera la hiperplasia.

·         El yodo estimula la desvascularizacion, la acumulación del colide y la involucion de los folículos.

Las modificaciones del tejido extratiroideo consisten en una hiperplasia linfoide generalizada. En los pacientes con oftalmopatia los tejidos de la órbita parecen edematosos debido a la presencia de mucopilisacaridos hidrófilos. Además existe un infiltrado linfocitario y, en etapas avanzadas de la enfermedad, fibrosis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Graves se deben a la tirotoxicosis, además de las propias de la enfermedad que consisten en hiperplasia difusa del tioroides, aftalmopatia y dermopatia. La oftalmopatia puede ser autolimitada o progresar hasta una grave proptosis, incluso aunque la tirotoxicosis este controlada. Los estudios analíticos revelan una elevación de los niveles de T₃ y T₄  libre con descenso de TSH. Debido a la estimulación continua de los folículos toroideos, existe un aumento de la captación de yodo y las gammagrafías con yodo radiactivo muestran una captación difusa de dicho elemento.