La hiperplasia benigna prostática (HBP) consiste en un
crecimiento no maligno (no cancerígeno) en el tamaño de la próstata. Este
aumento del tamaño de la glándula prostática es producido por un aumento
relativo de los estrógenos (hormonas femeninas) sobre la testosterona (hormona
masculina), que aparece en los hombres con la edad.
La próstata, al crecer, puede ir comprimiendo
progresivamente la uretra y provocar, por tanto, dificultad al orinar. Esto
sucede porque esta compresión impide el flujo de la orina desde la vejiga hacia
la uretra hasta el exterior. Las posibles consecuencias son retenciones de
orina en la vejiga o reflujo de la orina hacia los riñones y una necesidad de
orinar frecuentemente. Si la inflamación fuera muy grave, puede bloquearse por
completo el sistema urinario.
La HBP es una enfermedad muy común en los hombres: aunque
generalmente comienza a partir de los 30 años, es muy raro que se manifieste
antes de los 40. A los 60 años, aproximadamente, más del 50% de los hombres
padece HBP y entre los 70 y 80 años hasta el 90% presenta alguno de sus
síntomas.
El diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma de próstata
se establece a través de:
cuantificación de antígeno prostático específico (PSA) en
sangre: se cuantifica tanto el valor total como la relación entre PSA libre y
PSA total
ecografía prostática e índice prostático: se cuantifica el
tamaño de la próstata y se relaciona con el PSA. El mayor tamaño es sugestivo
de hipertrofia benigna de próstata.
Por último la prueba más fiable es la biopsia prostática,
aunque es de gran complejidad en algunas ocasiones diferenciar el
adenocarcinoma de la hipertrofia benigna de próstata.
Su pronóstico es bueno, suele provocar un síndrome miccional
y el tratamiento con antiandrógenos suele tener buenos resultados en el caso de
que la próstata sea mayor de 40 g, pero el tratamiento farmacológico siempre es
tendiente a mejorar o disminuir los síntomas obstructivos e irritativos que, en
últimas, son los que deterioran la calidad de vida de los pacientes. Este
tratamiento a los síntomas se hace con alfabloqueadores, que relajan el músculo
liso de la uretra y relajan la vejiga permitiendo una evacuación de orina casi
normal y a su vez evitan la complicación más importante que es la retención
urinaria aguda (RUA).
Salvo elevación marcada del antígeno prostático específico
(PSA) en sangre, a valorar, es siempre el paciente el que indica la
conveniencia de la intervención quirúrgica, en lo cual es difícil aconsejarle
porque su conveniencia es función fundamentalmente de sus molestias.
SINTOMAS
Sus síntomas se clasifican como obstructivos o irritativos.
Los obstructivos incluyen vacilación, intermitencia, vaciado incompleto, chorro
débil y forzamiento.
Los irritativos incluyen frecuencia de orinar, llamada
nicturia cuando ocurre en horarios nocturnos, y urgencia (compelido a vaciar
cuando no es necesario). Esos síntomas obstructivos e irritativos se evalúan
usando el cuestionario Score Internacional de Síntomas de Próstata (IPSS),
diseñdo para juzgar la severidad del HBP.1
La HBP puede progresivamente enfermar, especialmente si no
se la trata. El vaciado incompleto resulta en estasis de bacterias en los
residuos en la vejiga y un riesgo incrementado de infección urinaria. Los
cálculos renales se forman de la cristalización de sales en la orina residual.
La retención aguda de orina, y también la crónica, es otra forma de progresión.
Esa retención aguda es la inhabilidad del vaciado, y la retención crónica es el
volumen residual de orina que gradualmente se incrementa, y la vejiga se
distiende. Algunos pacientes que la sufren pueden eventualmente progresar hacia
una falla renal, una condición de uropatía obstructiva.
Uropatía obstructiva:
·
Retención urinaria
·
ITU
·
Litiasis
·
Polaquiuria
·
Nicturia
·
Dificultad para iniciar la micción
·
Disuria de esfuerzo
·
Goteo postmiccional
Los andrógenos (testosterona y hormonas vinculadas) se
consideran, por muchos expertos, que juegan un rol permisivo en la HBP. Esto
significa que los andrógenos tienen que estar presentes para que la HBP ocurra,
pero no es necesariamente causa directa de la condición. Esto se corrobora en
los hombres castrados que no desarrollan HBP cuando envejecen, es solo de
intactos. Adicionalmente, la administración de exógenos de testosterona no se
asocia con un incremento significativo en el riesgo de síntomas HBP. La
dihidrotestosterona (DHT), un metabolito de la testosterona, es un crítico
mediador del crecimiento prostático. La DHT es sintetizada en la próstata desde
testosterona circulante por la acción de la enzima 5α-reductasa, tipo 2. Esta
enzima se localiza principalmente en las células del estroma; esas células son
el principal sitio de síntesis de DHT.
El DHT puede actuar en la liberación autocrina en las
células del estroma o en la liberación paracrina por difusión en las cercanas
células epiteliales. En ambos de esos tipos de células, el DHT enlaza los
receptor de andrógenos nucleares y las señales de la transcripción genética del
factor de crecimiento que son mitogénicos a las células del epitelio y del
estroma. El DHT es 10 veces más potente que la testosterona debido a que se
disocia del receptor androgénico más lentamente. La importancia del DHT en
causar hiperplasia nodular se soporta por las observaciones clínicas en donde
un inhibidor de la 5α-reductasa es dada a hombres con esta condición. La
terapia con el inhibidor 5α-reductasa reduce marcadamente el contenido de DHT
de la próstata y reduce el volumen prostático y, en muchos casos, los síntomas
HBP.
Hay evidencia sobre crecimiento de que los estrógenos actúan
en la etiología de la HBP; basado en que ella ocurre cuando el hombre
generalmente tiene elevados niveles de estrógeno y relativamente reducidos los
de testosterona libre, y cuando los tejidos prostáticos pasan a ser más
sensibles a estrógenos y de menos respuesta a DHT. Las células tomadas de
próstatas de sujetos que tienen HBP muestran que crecen en respuesta a niveles
altos de estradiol y bajos niveles de andrógenos. Los estrógenos pueden dar
células más susceptibles a la acción de DHT.
A nivel microscópico, la HBP puede verse en su vasta mayoría
de hombres al envejecer, particularmene pasados los 70 años, en todo el mundo.
Sin embargo, en las tasas clínicamente significativas, la HBP varía
sintomatológica y dramáticamente dependiendo del estilo de vida. Los
occidentales tienen mucha mayor incidencia de HBP sintomática que la de
aquellos con un estilo de vida tradicional o rural. Esto se confirma por
esudios en China mostrando a sujetos en áreas rurales con muy bajas tasas de
HBP clínica BPH, mientras los de ciudad adoptando la vida europea tienen una
virulenta incidencia de HBP, aunque manteniendo tasas bajas en relación a lo visto
en Occidente.
Mucha investigación falta por hacer para clarificar
completamente las causas de la HBP.
Diagnóstico
El tacto rectal (palpación de la próstata a través del
recto) puede revelar una próstata marcadamente agrandada y asperezas de textura
que pudieran ser síntoma de cáncer.
Con frecuencia, los análisis de sangre se piden para testear
malignidad de próstata: elevados niveles de antígeno prostático específico
(PSA) dan pie para posteriores estudios, tales como reinterpretación del
resultado del PSA, en términos de densidad y % libre de PSA, tacto rectal,
ultrasonografía transrectal, etc. Esas medidas combinadas pueden dar una
detección temprana de cáncer.
El examen ecográfico de testículos, próstata y riñones ayuda
a diferenciar malignidades e hidronefrosis.
Epidemiología
Más de la mitad de la población masculina de EE.UU. entre
los 60 y 70 y el 90% entre los 70 y 90 años tienen síntomas de HBP. Para
algunos hombres, los síntomas pueden ser severos al punto de requerir
tratamiento.
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