ENFERMEDAD DE GRAVES

ENFERMEDAD DE GRAVES

La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno y se caracteriza por:

·         Hipertiroidismo debido a un aumento del tamaño difuso e hiperfuncional, siempre existente, del tiroides.

·         Oftalmopatia infiltrante, con exoftalmos, aparece en la mayoría, aunque no en todos los casos.

·         Dermopatia infiltrante localizada, llamada a veces mixedema pretibial; solo afecta a una minoría de los pacientes.

La enfermedad de Graves alcanza su máxima incidencia entre los 20 y 40 años, siendo siete veces mas frecuentes en las mujeres que en los varones. Es un trastorno frecuente del que se dice afecta al 1.5-2% de todas las mujeres de Estados Unidos. Los factores genéticos con importantes, asociándose a HLA-B8 y DR3, asi como a otros trastornos autoinmunitarios, como la enfermdad de Hashimoto, la anemia perniciosa o la artritis reumatoide.

PATOGENIA

Los datos disponibles apuntan hacia un trastorno autoinmunitario, producido por anticuerpos frente al receptor TSH, la tiroglobulina y las hormonas tiroideas (T₃ y T₄).

·         En los pacientes con enfermedad de Graves se encuentran anticuerpos frente al receptor de la TSH, o inmunoglobulina estimulante del tiroides. Este anticuerpo es relativamente específico de la enfermedad de Graves, al contrario que los anticuerpos frente a la tiroglubulina o a las peroxidasas tiroideas.

·         Existen también inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento de la tiroides dirigidas contra el receptor de TSH, a las que se ha implicado en la proliferación del epitelio de los folículos trideos.

·         Las inmunoglobulinas inhibidoras de la captación de TSH impiden que el TSH se una normalmente a su receptor situado en las células epiteliales del tiroides. Asi estos anticuerpos, simulan la acción de la TSH, con estimulación de la actividad de las células epiteliales tiroideas, mientras que otras pueden inhibir realmente la función de dichas células,

El desencadenante de la reacción autoinmunitaria de la enfermedad de Graves sigue siendo desconocido, aunque podría ser alguno de los siguientes.

·         La similitud molecular; implica una similitud estructural entre algunos agentes infecciosos o exógenos de otro tipos y las proteínas de las moléculas humanas, de forma tal que los anticuerpos formados como respuesta al agente exógeno reaccionarían con una o varias proteínas tiroideas.

·         Autoinmunidad primaria de las células T: las células epiteliales del tiroides pueden expresar tipos específicos de las proteínas del complejo principal de histocompatibilidad que son reconocidas por las células T, en asociación con péptidos procesados y derivados de los antígenos tiroideos. Estas células T activadas cooperan con las células B, potenciando la formación por estas últimas de diversos tipos de anticuerpos específicos de tiroides, entre los dirigidos contra el receptor de TSH.

MORFOLOGIA

La glándula presenta un aumento de tamaño simétrico pero escaso, con una capsula intacta y un parénquima blando. Las alteraciones microscópicas consisten en una hipertrofia e hiperplasia generalizadas del epitelio folicular, que se refleja en el hacinamiento de las células cilíndricas en pliegues papilares irregulares. El

coloide disminuye claramente. El parénquima interfolicular contiene tejido linfoide hiperplasico y un numero aumentado de vasos sanguíneos.

El tratamiento preoperatorio influye sobre el aspecto histológico:

·         El tiouracilo exagera la hiperplasia.

·         El yodo estimula la desvascularizacion, la acumulación del colide y la involucion de los folículos.

Las modificaciones del tejido extratiroideo consisten en una hiperplasia linfoide generalizada. En los pacientes con oftalmopatia los tejidos de la órbita parecen edematosos debido a la presencia de mucopilisacaridos hidrófilos. Además existe un infiltrado linfocitario y, en etapas avanzadas de la enfermedad, fibrosis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Graves se deben a la tirotoxicosis, además de las propias de la enfermedad que consisten en hiperplasia difusa del tioroides, aftalmopatia y dermopatia. La oftalmopatia puede ser autolimitada o progresar hasta una grave proptosis, incluso aunque la tirotoxicosis este controlada. Los estudios analíticos revelan una elevación de los niveles de T₃ y T₄  libre con descenso de TSH. Debido a la estimulación continua de los folículos toroideos, existe un aumento de la captación de yodo y las gammagrafías con yodo radiactivo muestran una captación difusa de dicho elemento.

HEPATITIS B

HEPATITIS VIRAL

Cualquier infección transmitida por sangre, tanto de origen sistémico como abdominal, puede afectar al hígado. Entre ellas se encuentras las bacterianas, micoticas y parasitarias. Las infecciones virales sistémicas que pueden afectar al hígado son: la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein Barr), el citomegalovirus, el herpesvirus y raras veces, la rubeola, lo adenovirus, los enterovirus y la fiebre amarilla. Salvo que se especifique lo contrario, la hepatitis viral se refiere a la infección de un pequeño grupo de virus hepatotropos, todos los cuales producen patrones clínicos y morfológicos similares de hepatitis aguda, aunque con capacidad variable de producir enfermedad crónica o fulminante, o establecer el estado de portador. En los siguientes párrafos se describirá la hepatitis B.

HEPATITIS B

¿Qué es?

La hepatitis B es una inflamación que ataca directamente al hígado y puede causarle daño grave. Las personas infectadas pueden permanecer sin síntomas durante años y transmitirla a otras personas. Aunque la hepatitis B se trata con medicamentos, hay una vacuna segura y efectiva que puede prevenir la enfermedad y forma parte del calendario de vacunación obligatorio.

A la hepatitis por virus  B (VHB) se la denomino hepatitis serica; el VHB desempeña un papel importante en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. Afecta a 300 millones de personas en todo el mundo, con un total de 300.000 nuevos casos cada año en Estados Unidos. El periodo de incubación es de 4 a 26 semanas (lo más frecuente 6 a 8 semanas). El VHB puede producir:

·         Un estado portador asintomático.

·         Una hepatitis aguda con posible recuperación completa.

·         Una hepatitis crónica indolente o progresiva.

·         Una progresión hacia la cirrosis en menos del 1% de los casos.

·         Una hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva.

El virus se contagia sobre todo por vía parenteral (transfusión, hemoderivados, pinchazos accidentales con agujas, agujas compartidas por los drogadictos y durante el parto), o a través de los líquidos orgánicos (saliva, semen o liquido vaginal, lo que implica un riesgo de transmisión sexual.

Biología molecular. El VHB es una miembro de la familia hepadnavirus. Se trata devirus DNA, esférico, de 42 nm de diámetro (particula Dane) formado por un circulo de DNA bacteriano de 3200 nucleótidos. La cubierta viral contiene el antígeno de superficie (HBs Ag). En la nucleocaspide se encuentran el DN del VHB, una DN polimerasa, el antígeno central de l hepatitis B (HBc Ag) y la proteína X (necesaria para la replicación viral que actúa como un transactivador de la trancripcion. El HBc Ag se elabora en el suero durante la replicación del virus y esta formado por el HBc Ag mas una región pre núcleo. Los VHB mutantes no pueden formar HBe Ag.

Patogenia. La patogenia implica una necrosis hepatocitaria de mecanismo inmunológico originado en células T CD8+ citotoxicas y que se atribuye a que , durante la fase episomica de la replicación viral (fase proliferativa), la célula expresa los antígenos del virus. Con la integración del DNA del virus en el genoma del huésped (fase de integración), cesa la replicación viral y la infectividad, y la lesión hepática aguda cede.

Marcadores séricos. El HBsAg aparece antes que los síntomas, alcanza su máximo nivel durante la fase de enfermedad declarada y va declinando a lo largo de los meses; es un marcador de infección activa. El

HBeAg, el DNA del VHB y la DNA polimerasa aparecen poco después del HBsAg, antes de se manifieste la enfermedad aguda. El HBeAg suele disminuir en un plazo de semanas y su persistencia indica la probable progresión hacia la enfermedad crónica. El primer anticuerpo en aparecer suele ser  IgM anti HBc, seguida poco después por el anti HBe, la IgG anti HBc sustituye  lentamente a la IgM. La presencia de anti HBs significa el final de la enfermedad aguda y persiste durante años, confiriendo inmunidad al paciente. En los VHB mutantes que no expresan HBeAg, la incapacidad para formar HBe implica un riesgo de que la enfermedad sea mas fulminante.

HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

La hiperplasia benigna prostática (HBP) consiste en un crecimiento no maligno (no cancerígeno) en el tamaño de la próstata. Este aumento del tamaño de la glándula prostática es producido por un aumento

relativo de los estrógenos (hormonas femeninas) sobre la testosterona (hormona masculina), que aparece en los hombres con la edad.

La próstata, al crecer, puede ir comprimiendo progresivamente la uretra y provocar, por tanto, dificultad al orinar. Esto sucede porque esta compresión impide el flujo de la orina desde la vejiga hacia la uretra hasta el exterior. Las posibles consecuencias son retenciones de orina en la vejiga o reflujo de la orina hacia los riñones y una necesidad de orinar frecuentemente. Si la inflamación fuera muy grave, puede bloquearse por completo el sistema urinario.

La HBP es una enfermedad muy común en los hombres: aunque generalmente comienza a partir de los 30 años, es muy raro que se manifieste antes de los 40. A los 60 años, aproximadamente, más del 50% de los hombres padece HBP y entre los 70 y 80 años hasta el 90% presenta alguno de sus síntomas.

El diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma de próstata se establece a través de:

cuantificación de antígeno prostático específico (PSA) en sangre: se cuantifica tanto el valor total como la relación entre PSA libre y PSA total

ecografía prostática e índice prostático: se cuantifica el tamaño de la próstata y se relaciona con el PSA. El mayor tamaño es sugestivo de hipertrofia benigna de próstata.

Por último la prueba más fiable es la biopsia prostática, aunque es de gran complejidad en algunas ocasiones diferenciar el adenocarcinoma de la hipertrofia benigna de próstata.

Su pronóstico es bueno, suele provocar un síndrome miccional y el tratamiento con antiandrógenos suele tener buenos resultados en el caso de que la próstata sea mayor de 40 g, pero el tratamiento farmacológico siempre es tendiente a mejorar o disminuir los síntomas obstructivos e irritativos que, en últimas, son los que deterioran la calidad de vida de los pacientes. Este tratamiento a los síntomas se hace con alfabloqueadores, que relajan el músculo liso de la uretra y relajan la vejiga permitiendo una evacuación de orina casi normal y a su vez evitan la complicación más importante que es la retención urinaria aguda (RUA).

Salvo elevación marcada del antígeno prostático específico (PSA) en sangre, a valorar, es siempre el paciente el que indica la conveniencia de la intervención quirúrgica, en lo cual es difícil aconsejarle porque su conveniencia es función fundamentalmente de sus molestias.

SINTOMAS

Sus síntomas se clasifican como obstructivos o irritativos. Los obstructivos incluyen vacilación, intermitencia, vaciado incompleto, chorro débil y forzamiento.

Los irritativos incluyen frecuencia de orinar, llamada nicturia cuando ocurre en horarios nocturnos, y urgencia (compelido a vaciar cuando no es necesario). Esos síntomas obstructivos e irritativos se evalúan usando el cuestionario Score Internacional de Síntomas de Próstata (IPSS), diseñdo para juzgar la severidad del HBP.1

La HBP puede progresivamente enfermar, especialmente si no se la trata. El vaciado incompleto resulta en estasis de bacterias en los residuos en la vejiga y un riesgo incrementado de infección urinaria. Los cálculos renales se forman de la cristalización de sales en la orina residual. La retención aguda de orina, y también la crónica, es otra forma de progresión. Esa retención aguda es la inhabilidad del vaciado, y la retención crónica es el volumen residual de orina que gradualmente se incrementa, y la vejiga se distiende. Algunos pacientes que la sufren pueden eventualmente progresar hacia una falla renal, una condición de uropatía obstructiva.

Uropatía obstructiva:

·         Retención urinaria

·         ITU

·         Litiasis

·         Polaquiuria

·         Nicturia

·         Dificultad para iniciar la micción

·         Disuria de esfuerzo

·         Goteo postmiccional

Etiologia

Los andrógenos (testosterona y hormonas vinculadas) se consideran, por muchos expertos, que juegan un rol permisivo en la HBP. Esto significa que los andrógenos tienen que estar presentes para que la HBP ocurra, pero no es necesariamente causa directa de la condición. Esto se corrobora en los hombres castrados que no desarrollan HBP cuando envejecen, es solo de intactos. Adicionalmente, la administración de exógenos de testosterona no se asocia con un incremento significativo en el riesgo de síntomas HBP. La dihidrotestosterona (DHT), un metabolito de la testosterona, es un crítico mediador del crecimiento prostático. La DHT es sintetizada en la próstata desde testosterona circulante por la acción de la enzima 5α-reductasa, tipo 2. Esta enzima se localiza principalmente en las células del estroma; esas células son el principal sitio de síntesis de DHT.

El DHT puede actuar en la liberación autocrina en las células del estroma o en la liberación paracrina por difusión en las cercanas células epiteliales. En ambos de esos tipos de células, el DHT enlaza los receptor de andrógenos nucleares y las señales de la transcripción genética del factor de crecimiento que son mitogénicos a las células del epitelio y del estroma. El DHT es 10 veces más potente que la testosterona debido a que se disocia del receptor androgénico más lentamente. La importancia del DHT en causar hiperplasia nodular se soporta por las observaciones clínicas en donde un inhibidor de la 5α-reductasa es dada a hombres con esta condición. La terapia con el inhibidor 5α-reductasa reduce marcadamente el contenido de DHT de la próstata y reduce el volumen prostático y, en muchos casos, los síntomas HBP.

Hay evidencia sobre crecimiento de que los estrógenos actúan en la etiología de la HBP; basado en que ella ocurre cuando el hombre generalmente tiene elevados niveles de estrógeno y relativamente reducidos los de testosterona libre, y cuando los tejidos prostáticos pasan a ser más sensibles a estrógenos y de menos respuesta a DHT. Las células tomadas de próstatas de sujetos que tienen HBP muestran que crecen en respuesta a niveles altos de estradiol y bajos niveles de andrógenos. Los estrógenos pueden dar células más susceptibles a la acción de DHT.

A nivel microscópico, la HBP puede verse en su vasta mayoría de hombres al envejecer, particularmene pasados los 70 años, en todo el mundo. Sin embargo, en las tasas clínicamente significativas, la HBP varía sintomatológica y dramáticamente dependiendo del estilo de vida. Los occidentales tienen mucha mayor incidencia de HBP sintomática que la de aquellos con un estilo de vida tradicional o rural. Esto se confirma por esudios en China mostrando a sujetos en áreas rurales con muy bajas tasas de HBP clínica BPH, mientras los de ciudad adoptando la vida europea tienen una virulenta incidencia de HBP, aunque manteniendo tasas bajas en relación a lo visto en Occidente.

Mucha investigación falta por hacer para clarificar completamente las causas de la HBP.

Diagnóstico

El tacto rectal (palpación de la próstata a través del recto) puede revelar una próstata marcadamente agrandada y asperezas de textura que pudieran ser síntoma de cáncer.

Con frecuencia, los análisis de sangre se piden para testear malignidad de próstata: elevados niveles de antígeno prostático específico (PSA) dan pie para posteriores estudios, tales como reinterpretación del

resultado del PSA, en términos de densidad y % libre de PSA, tacto rectal, ultrasonografía transrectal, etc. Esas medidas combinadas pueden dar una detección temprana de cáncer.

El examen ecográfico de testículos, próstata y riñones ayuda a diferenciar malignidades e hidronefrosis.

Epidemiología

Más de la mitad de la población masculina de EE.UU. entre los 60 y 70 y el 90% entre los 70 y 90 años tienen síntomas de HBP. Para algunos hombres, los síntomas pueden ser severos al punto de requerir tratamiento.

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CANCER DE VEJIGA

CANCER DE VEJIGA

INTRODUCCIÓN

El cáncer de vejiga es un tumor frecuente, que afecta mayoritariamente a personas entre la 6ª
y 7ª década de la vida, especialmente varones y que se relaciona con el uso del tabaco, algunas
exposiciones industriales como, anilinas, benceno o industrias del aluminio o medicamentos como la

fenacetina. La infección por schistosoma hematobium induce tumores de tipo epidermoides. La
enfermedad se presenta en el 70-80% de los casos en forma de tumores superficiales (Ta,Tis, o T1),
debido en parte a la existencia de un síntoma de "alarma" (hematuria indolora) y de carácter multifocal,
dada la vehiculación de los carcinógenos por la orina. El diagnóstico se establece mediante cistoscopia,
examen bajo anestesia y Resección Transuretral (RTU). La extensión más allá de la vejiga se estudia
mediante TAC abdominopélvico, radiografía de tórax y gammagrafía ósea en casos seleccionados. El 90%
de los tumores son de tipo transicional. El tratamiento de los tumores en estadios superficiales se basa
en la RTU asociada a tratamientos intravesicales con quimioterapia o preferiblemente con inmunoterapia
a base de instilaciones de BCG. Las tasa de curación a los 5 años varían alrededor del 80%. Los tumores
invasivos se tratan con cistectomía, radioterapia o combinaciones de ambas asociadas o no a
quimioterapia. Las diversas opciones terapéuticas están sujetas a debate, en parte debido a su propia
toxicidad y en parte a la avanzada edad de la mayoría de los enfermos, con alta posibilidad de sufrir otras
enfermedades intercurrentes. La supervivencia oscila entre el 20-75% según el grado de invasión de la
pared vesical. En los tumores con extensión a otros órganos pélvicos, que muestran afectación
ganglionar o que tienen metástasis a distancia, la probabilidad de curación es escasa. Los tratamientos
paliativos son los más útiles en estos casos.

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de vejiga es la 2ª neoplasia urológica más frecuente tras el cáncer de próstata y el 4º
cáncer más común en hombres y 9º en mujeres. El 80% de los casos se dan en personas mayores de
60 años (media 65 años). La proporción varón/hembra es de 3:1, con grandes diferencias geográficas
en cuanto al hábito tabáquico y exposición industrial. Así la incidencia es más alta en áreas urbanas que
rurales, así como en los países industrializados. La incidencia anual en los últimos años ha aumentado
en un 0.70 % y la tasa de mortalidad ha disminuido en un 1.8 %. Esto hecho podría ser debido a que
el diagnóstico se establece en fases más precoces (síntoma de alarma, hematuria) y en menor medida
a la existencia de terapias más eficaces.

 FACTORES PREDISPONENTES

El tabaco es el factor de riesgo más importante causando más del 85% de todos los casos. Así
los fumadores tienen un riesgo de 4 a 7 veces mayor que los no fumadores de padecer la enfermedad.
Los aminobifenoles y sus metabolitos podrían estar relacionados en el cáncer vesical inducido por el
tabaco. Debe tenerse en cuenta el riesgo de los fumadores pasivos. Los factores de exposición
ocupacional como las Aminas aromáticas ( 2-naftilamina, 4-aminobifenil y bencidina), el benceno o los
gases de combustión de los tubos de escape y otros tóxicos industriales(Trabajadores de aluminio, operarios de vehículos a motor, limpiadores de chimeneas, los dedicados a la limpieza en seco, fabricantes de antisépticos y bifenilos policlorados). Medicamentos como la Fenacetina y la Ciclofosfamida e Ifosfamida se han relacionado con mayor incidencia de tumores uroteliales.

Finalmente la infección por Schistosoma haematobium, un parásito que se encuentra en países
subdesarrollados, está asociada con un mayor riesgo de carcinoma de células escamosas. Se ha
demostrado que existe una unión entre una historia de infección en el tracto urinario y el carcinoma de
células escamosas en vejiga urinaria, en particular en parapléjicos y en aquéllos que presentan litiasis
urinaria, o son portadores de catéteres permanentes.
Hemos de resaltar que los carcinógenos previamente descritos son vehiculizados por la orina,
lo que explica la presentación multifocal de este tipo de tumores, afectando no solo al epitelio transicional
de la vejiga, sino también al de pelvis renal y uréter.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

El Carcinoma de célula transicional (urotelial) es el más frecuente (90%), localizandose preferentemente en el fondo y caras laterales de Ifosfamida se han relacionado con mayor incidencia de tumores uroteliales.
e la vejiga. En algunos casos aparecen tumores sincrónicos en el urotelio superior (pelvis renal y uréter). El Carcinoma epidermoide de células escamosas constituye el 3-4% y entre las causas que lo originan se encuentran las infecciones, litiasis, catéteres

permanentes, la metaplasia escamosa (es una lesión premaligna) y la Esquistosomiasis (infección por
S. haematobium). Los Adenocarcinomas representan el 2% de los casos y pueden ser de origen
metastático, vesical primario y de uraco. Otros tumores pueden ser Carcinomas indiferenciados y
Carcinosarcomas.
Para la gradación histológica se usa la Clasificación de Broders que los divide en 4 grados o la
Clasificación de la OMS (TNM), que se establece en tres grados en base a criterios histopatológicos tales
como la pérdida o no de la polaridad del núcleo, la presencia o no de pleomorfismo. Los tumores
superficiales GI tienen menor tendencia a la invasión que los G3.
Se han observado alteraciones genéticas comunes a este tipo de tumores, especialmente en
tumores infiltrantes. En estos se observan delecciones de 17p, 18q y el gen RB. Además en los
superficiales e invasivos se aprecian delecciones de 3p y 11p. Se ha establecido una relación con el
pronóstico para el gen RB, (se ha descubierto una disminución de la supervivencia en pacientes con
enfermedad invasiva, que albergan RB negativo en relación con aquéllos que tienen enfermedad con RB
positivo). Otros factores como antígeno Lewis están por definir.

 HISTORIA NATURAL

Este tipo de tumores tienen una tendencia importante a las recurrencias, proceso que se conoce
con e! nombre de "policronotropismo". Estas recurrencias pueden desarrollarse en cualquier momento,
en cualquier lugar del tracto urinario y en el mismo estadio u otro. Estos tumores se producen por el
efecto iniciador, que a través de la activación de protooncogenes e inactivación de genes supresores,
inducen los carcinógenos vehiculizados por la orina.
El 75% de los tumores de vejiga son superficiales. El 20-30% son infiltrantes desde el principio.
Solamente el 10-15% de los tumores superficiales progresan a infiltrantes o metastásicos. El 5% de los
tumores se presentan en estadio diseminado desde el principio.
Dentro de las neoplasias vesicales el Carcinoma in situ (Cis) merece mención especial por sus
características particulares, ya que aun siendo un tumor superficial al momento del diagnóstico tienen
unas carácterísticas propias que le hacen diferente al resto de los tumores en similar estadio. Así aunque
es un carcinoma intraepitelial, es decir, no rebasa la membrana basal, es altamente maligno con gran
potencial para la invasividad, multifocalidad y metástasis. En los estudios histológicos muestra aumento
de la celularidad, falta de maduración secuencial (desorganización) y pérdida de polaridad de las células
(desorden).
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica (síndrome cistítico inexplicable, abacteriano, que
no responde a tratamiento, es decir, debe sospecharse ante la presencia de una cistitis insidiosa).
Posteriormente se realiza cistoscopia y citología urinaria, indispensable en Cis. Su tratamiento incluye
RTU seguida de instilaciones de BCG (bacilo de Calmette-Guerin). En casos de recidiva ha de
considerarse el tratamiento quirúrgico radical.

VÍAS DE DISEMINACIÓN

La progresión del tumor desde el urotelio a través de la pared vesical incrementa el riesgo de
extensión directa (por contigüidad) hacia órganos pélvicos vecinos como la próstata, vesículas seminales,
recto, sigma, vagina y cuello uterino. Además los tumores más avanzados muestran mayores tasas de
Extensión linfática hacia ganglios pélvicos y abdominales (paravesical, obturatriz, ilíacas comunes,
paraórticos) y extensión hematógena de la enfermedad desarrollando metástasis en hígado, pulmón,
hueso, glándulas suprarrenales e intestino.

CLIÍNICA

A la presentación, el 75% de los tumores son superficiales, del 20 al 25 % son invasivos, y del
5 al 20% presentan metástasis de novo. Los signos clínicos mas frecuentes son la Hematuria indolora
signo de presentación de los tumores superficiales y el Síndrome irritativo miccional (poliquiuria, escozor
y urgencia miccional). Es el signo con el que mayoritariamente se presentan los tumores infiltrantes.
Menos frecuentemente aparece obstrucción a nivel de la unión ureterovesical secundario a
"atrapamiento" ureteral por el tumor infiltrante. Se manifiesta clínicamente con dolor cólico, malestar y
una función renal reducida.
En procesos tumorales muy avanzados aparecen edemas en EEII, masa pélvica palpable,
hidronefrosis o síndromes paraneoplásicos.
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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la enfermedad vesical ha de incluir siempre una cuidadosa anamnesis y
exploración física. La Urografía intravenosa nos permite la visualización de todo el tracto urinario
superior, aspecto este de suma importancia por el carácter multicéntricos de estos tumores.
Efectivamente todo el tracto urotelial está en contacto con los carcinógenos vehiculizados por la orina.
La imagen radiológica mas frecuente es un defecto de repleción en la vejiga. La cistoscopia nos permite
observar la morfología, distribución, topografía y extensión del tumor en la vejiga. Además la cistoscopia
suele incluir la toma de muestra histológica mediante resección transuretral (RTU) que puede ser
diagnóstica y en caso de tumores superficiales, también terapéutica así como la realización de la
palpación bimanual bajo anestesia, que nos permite conocer las características de la tumoración en su
relación con la vejiga y los órganos adyacentes. El papel de la citología urinaria es controvertido. Entre
los estudios realizados para definir la extensión de la enfermedad se encuentra el TAC abdomino-pélvico,
que nos permitirá conocer la relación del tumor con otros órganos pélvicos, la presencia de adenopatías
patológicas o metástasis hepáticas y la radiografía de tórax. La gammagrafía ósea se realizará en caso
de sospecha de diseminación tumoral.

CARCINOMA DE MAMA

CARCINOMA DE MAMA

Los carcinomas de mama se originan a partir de células epiteliales. En la actualidad aproximadamente una de cada nueve mujeres desarrolla cáncer de mama a lo largo de la vida y alrededor de la tercera parte fallece debido a esta enfermedad.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

El carcinoma de mama se observa con mayor frecuencia en los siguientes grupos:

·         Mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama en mujeres premenopausicas: el riesgo aumenta en proporción al numero de familiares de primer grado con cáncer. Los genes específicos relacionados con la trasnmision hereditaria son BRCA1, BRCA2, p53 (síndrome de Li Fraumeni), ATM (ataxia-telangiectasia) y el gen cusante de enfermedad de cauder. Los genes BRCA1 y BRCA2 permiten explicar la mayor parte

de los canceres hereditarios. Sin embargo la herencia genética se observa en menos del 10% de todos los canceres de mama.

·         Edad avanzada: el riesgo aumenta con la edad. El carcinoma rara vez aparece antes de los 35 años, excepto en carcinomas familiares.

·         Mujeres con enfermedad mamaria proliferativa (alteraciones epiteliales atípicas)

·         Mujeres con carcinoma de mama contralateral o carcinoma de endometrio

·         Mujeres con exposición a radiación a una edad temprana

·         Mujeres con una manarquia temprana y una menopausia tardia (larga vida reproductora).

·         Mujeres nulíparas o que hayan tenido su primer hijo después los 30 años de edad.

·         Mujeres posmenopausicas obesas (producción de estrógenos por el tejido adiposo)

El riesgo de cáncer de mama producido por la administración de estrógenos exógenos para contrarrestar la sintomatología menopáusica es reducido.

ETIOLOGIA Y PATOLOGENIA

Aunque su causa sigue siendo desconocida, parecen importantes los siguientes factores:

·         Factores genéticos: la mayor parte de las mujeres de los grupos familiares con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 asociado al cáncer de mama, desarrollan esta enfermedad.

·         Desequilibrios hormonales: exposición a estrógenos. Algunos carcinomas secretan factores de crecimiento autocrinos en respuesta a estrógenos tales como facrtor de crecimiento epidérmico o el factor transformador   del crecimiento.

·         Factores ambientales: se ha implicado al contenido de grasa en la dieta, aunque los alimentos específicos que permiten modificar el riesgo no fueron identificados.

ALTERACIONES CELULARES EN LA RPGRESION DEL CANCER DE MAMA

En el carcinoma de mama se han demostrado numerosas alteraciones celulares, como el incremento de la expresión de oncogenes , la disminución de la expresión o función de genes de supresión tumoral; las alteraciones en la estructura celular, la perdida de la adhesión celular; el aumento de la expresión de proteínas del ciclo celular; en aumento de la expresión de factores de angiogenesis y el incremento de la expresión de proteasas. Todas estas alteraciones se observan en algunos carcinomas, pero no en todos, lo que sugiere que el fenotipo maligno se debe a una acumulación de una variedad de alteraciones y no a una progresión ordenada de las mismas.

DISTRIBUCION Y CLASIFICACION

La distribución del carcinoma de mama es la siguiente:

·         Aproximadamente el 50% aparece en el cuadrante superoexterno.

·        El 10% en cada uno de los cuadrantes restantes.

·         El 20% en la región subareolar central.

La clasificación actual de los tipos de los tipos principales de carcinoma es la siguiente:

In situ (no infiltrante): 15 al 30% de todos los canceres.               

·         CDIS (carcinoma intraductal)

·         CLIS (carcinoma lobulillar)

Infiltrante: 70 a 85% de todos los canceres.

·         Carcinoma ductal infiltrante (de tipo convencional): 79%

·         Carcinoma lobulillar infiltrante: 10%

·         Carcinoma medular: 2%

·         Carcinoma coloide (carcinoma mucinoso): 2%

·         Carcinoma tubular o cribiforme: 6%

·         Carcinoma papilar: 1%

Antes de la introducción de las pruebas de detección mamograficas, la proporción de carcinomas detectados in situ era menor del 5%. En las problaciones estudiadas mediante detección selectiva, casi la mitad de todos los carcinomas son detectados antes de que se haya producido infiltración. Sin embargo, debido a que no todas las mujeres son estudiadas de esta forma, y a que algunos carcinomas aparecen en mujeres jóvenes, antes de que participen en este tipo de estudios, la mayor parte de los carcinomas de mama son infiltrantes en el momentos que son detectados.

CARACTERISTICAS COMUNES A TODOS LOS CARCINOMAS INFILTRANTES

La infiltracion local de estructuras adyacentes da lugar a la fijacion del tumor, retraccion del pezon y

umbilicalizacion de la piel. La infiltración masiva de los linfáticos por el tumor puede dar lugar a linfedema y a que la piel de la mama presente un aspecto similar al de la piel de naranja. Los carcinomas inflamatorios de inician clínicamente como una cuadro de aumento de tamaño de la mama con la piel eritematosa y engrosada. Aunque realmente no existe inflamación, estos carcinomas difusamente infiltrantes  simulan las alteraciones inflamatorias al afectar a numerosos vasos linfáticos dérmicos, de manera que, casi nunca dan lugar a una masa palpable
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Aproximadamente la tercera parte de los carcinomas de mama presentan metástasis en ganglios linfáticos, cuando son descubiertos por primera vez. Aunque cualquier cáncer de mama puede matastatizar en los ganglios linfatcos axilares, supraclaviculares o de la mamaria interna, los tumores que se originan en los cuadrantes externos suelen metastatizar a los ganglios axilares, mientras lo que se originan en los cuadrantes internos, y en el centro de la mama lo suelen hacer en los ganglios de la mamaria interna. Otras zonas de diseminación son la piel, huesos, pulmón, hígado y glándulas suprarrenales.

FIBROSIS PULMONAR

FIBROSIS PULMONAR

Es una enfermedad caracterizada por disnea de esfuerzo (problemas para respirar durante el esfuerzo) y tos seca persistente, sin expectoración. Existe una forma aguda que evoluciona hacia una insuficiencia respiratoria grave. Consiste en una inflamación y fibrosis intersticial difusa.

 Comienza con una inflamación de los alveolos pulmonares (alveolitis) como respuesta a lesiones producidas por diversos agentes, que pueden ser conocidos o desconocidos. El objetivo de la inflamación consiste en neutralizar o destruir al agente lesivo o infeccioso y el restablecimiento de la normalidad del tejido en que se produjo. Cuando la destrucción de dicho tejido ha sido demasiado grande o en casos en que la lesión afecta a tejidos que no regeneran (como en la inflamación crónica) o cuando el exudado fibrinoso no puede ser reabsorbido de forma adecuada, se produce un intento de curación mediante sustitución por tejido conjuntivo (fibrosis y cicatrización). Es decir, prolifera tejido conjuntivo en la zona lesionada convirtiéndose en una masa de tejido fibroso.

 En la fibrosis pulmonar este proceso no se detiene y se produce una fibrosis progresiva, tanto de los tabiques interalveolares como del exudado intraalveolar, que acaba produciendo la desaparición de la arquitectura pulmonar normal, con los tabiques intersticiales engrosados. Llega un momento en que prácticamente no se reconocen las estructuras alveolares del pulmón.

En la mayoría de los casos, los pacientes presentan empeoramiento clínico y funcional progresivo, con evolución hacia la insuficiencia respiratoria grave en 5-7 años. En las fases avanzadas es frecuente la aparición de cor pulmonale e hipertensión pulmonar. Sin embargo, en ocasiones el deterioro clínico se debe al desarrollo de complicaciones. En los pacientes con fibrosis pulmonar aumenta la incidencia de cáncer de pulmón. El 4% de los casos presentan neumotorax y entre el 3 y el 7 % tromboembolia pulmonar. Así mismo, en estos pacientes existe una mayor incidencia de tuberculosis pulmonar y son frecuentes las infecciones bacterianas.

Etiopatogénesis de la fibrosis pulmonar

La etiología de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas probablemente se relaciona con una interacción entre factores ambientales y genéticos. La predisposición genética de estas enfermedades  viene sustentada por la existencia de formas familiares de fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y por la presencia de diferentes tipos de enfermedades intersticiales pulmonares en miembros de la misma familia. Además, no todos los individuos expuestos a agentes fibrogénicos tales como asbestos y bleomicina desarrollan fibrosis pulmonar. La importancia del ciclooxigenasa.- 2 (COX-2) en la patogénesis la FPI se ha demostrado en vivo y en vitro. La baja regulación de COX-2 en la FPI se ha asociado con la insuficiencia para sintetizar la prostaglandina E2 (PGE2), un potente inhibidor de proliferación de fibroblastos y de la síntesis de colágeno. La  baja expresión de COX-2 en el parénquima del pulmón se ha observado en la sarcoidosis, indicando que no es una característica sólo de la  FPI, sino también un fenómeno involucrado en otras enfermedades fibróticas del pulmón. El papel los polimorfismos y haplotipos del gen de la COX-2 en el desarrollo y progresión de la enfermedad, será investigado en la FPI y en la neumonitis por hipersensibilidad.

 La angiotensina II es un mediador con gran relevancia en la patogenia de la fibrosis pulmonar. La angiotensina II induce la apoptosis de las células epiteliales, incrementa la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno. El angiotensinógeno es el precursor de la angiotensina II. Se ha demostrado que existe un aumento de la expresión de angiotensinógeno en los pulmones de pacientes con FPI. El incremento de la expresión de angiotensinógeno conduce a un aumento de la producción de angiotensina II. Se investigará la relación de los polimorfismos y haplotipos del gen del angiotensinógeno con el desarrollo y la progresión de la FPI.

   La patogenia de la fibrosis pulmonar está relacionada con la interacción de citocinas, mediadores químicos y factores de crecimiento. La angiotensina II es un mediador profibrótico de gran relevancia. Recientemente, de ha identificado la enzima convertora de la angiotensina II (ECA-2), un homólogo de la ECA. La ECA-2 inactiva la angiotensina II y por lo tanto, puede tener una actividad protectora en el desarrollo de la fibrosis. El papel de la ECA-2 en la patogenia de la FPI, no ha sido investigado.

La exposición al asbesto constituye el 15% de estas enfermedades. La inhalación de fibras de asbesto, puede ocasionar una enfermedad pulmonar intersticial difusa con manifestaciones clínicas y radiológicas similares a las de la FPI. Se ha observado que algunos casos de asbestosis pueden ser diagnosticados de forma errónea como FPI si no se ha realizado la determinación de la concentración de cuerpos de asbesto o fibras de asbesto en el lavado broncoalveolar o en el parénquima pulmonar. Por tanto, la detección de cuerpos o fibras de asbesto en el tejido pulmonar y en el lavado broncoalveolar en pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales difusas permitiría clasificar a la enfermedad pulmonar como secundaria a la exposición al asbesto. 

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

ENDORCARIDITIS INFECCIOSA

La EI se define como una enfermedad en la que el endotelio cardíaco es invadido por organismos infecciosos; es una inflamación del revestimiento interno de las válvulas y cavidades cardiacas (endorcardio) A partir de esta llegada de microorganismos por vía hematógena, se inicia un proceso inflamatorio con formación de vegetaciones que son la lesión típica de la EI. Éstas se forman por la acumulación de detritus celulares, material trombótico y microorganismos sobre los tejidos mencionados, con escasa vascularización, lo cual tiene importantes implicancias terapéuticas, pues obliga al empleo de altas dosis de ATB por vía parenteral para el que el tratamiento sea efectivo.  Generalmente el agente etiológico es una bacteria y en menor frecuencia hongos, rickettsias, clamidias y virus. La evolución de esta enfermedad la determinan la virulencia del germen y el nivel de defensas del huésped.

Aunque puede aparecer en pacientes sanos, es más frecuente es:

ü  Válvulas protésicas

ü  Cardiopatías congénitas

ü  Valvulopatías

ü  Endocarditis previa

También es más frecuente en toxicómanos por vía intravenosa.

Causas

La endocarditis infecciosa se produce por la llegada de microorganismos al corazón a través del torrente sanguíneo. Estos microorganismos se fijan al endocardio, generalmente de una válvula cardiaca, y comienzan a multiplicarse, formando vegetaciones. El crecimiento de los microorganismos y la respuesta del sistema inmunitario para controlar la infección pueden ocasionar alteraciones en la función de la válvula sobre la que asienta la endocarditis. También pueden formarse abscesos (acúmulos de pus) y producirse embolias (al desprenderse un fragmento de la vegetación y migrar por el torrente sanguíneo hasta que se impacta en un vaso sanguíneo, comprometiendo el riego sanguíneo de esa zona del cuerpo).

Los microorganismos pueden penetrar en el torrente sanguíneo siempre que se afecte la integridad de la piel o las mucosas, como ocurre en los siguientes procedimientos:

ü  Procedimientos dentales que implican sangrado.

ü  Procedimientos del tracto respiratorio (adenoidectomía, amigdalectomía, broncoscopia con broncoscopio rígido).

ü  Procedimientos del tracto gastrointestinal (esclerosis de varices esofágicas, dilatación esofágica, cirugía del tracto biliar, operaciones quirúrgicas que involucran mucosa intestinal)

ü  Procedimientos genitourinarios (citoscopias, dilatación uretral, sondaje uretral si existe infección urinaria, cirugía uretral si existe infección urinaria, cirugía prostática, histerectomía vaginal, parto vía vaginal con infección…).

ü  En adictos las drogas por vía parenteral es característica la endocarditis sobre las válvulas

derechas del corazón (tricúspide y pulmonar).

Son muchas las especies de microorganismos que pueden causar una endocarditis, pero los más frecuentes son las bacterias, sobre todo, estreptococos y estafilococos. Según la agresividad de la bacteria causante, la endocarditis puede ser:

ü  Aguda. Evoluciona en días o semanas, provocada por gérmenes muy agresivos.

ü  Subaguda. Su curso dura semanas o meses, causada por gérmenes de escasa virulencia.

Síntomas

Varían según el microorganismo causal, las condiciones del paciente y la vávula afecta. 

En la endocarditis subaguda los síntomas son fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, malestar general, disminución del apetito, fatiga, debilidad y molestias musculoesqueléticas. Estos síntomas pueden durar varias semanas antes de llegar al diagnóstico.

En la endocarditis aguda los síntomas son muy parecidos a los de la subaguda, pero más graves y concentrados en unos días. También pueden aparecer síntomas de insuficiencia cardiaca debido a la disfunción de la válvula afectada.

Diagnóstico

La sospecha diagnóstica se establece cuando existe un proceso infeccioso con fiebre persistente sin que exista un foco aparente de la infección, sobretodo si se asocian soplos u otros síntomas cardiacos y en pacientes con cardiopatías que predisponen a la endocarditis.

Para realizar el diagnóstico es importante demostrar la presencia de los microorganismos en la sangre y detectar las vegetaciones (generalmente situadas en las válvulas cardiacas).

Para detectar los microorganismos en la sangre se realizan hemocultivos, que son cultivos de sangre de la persona enferma en condiciones especiales que favorecen el crecimiento del micoorganismo. Además de detectar el microorganismo causal de la endocarditis, los hemocultivos también sirven para seleccionar el tratamiento más adecuado para ese microorganismo en concreto.

Las vegetaciones se detectan mediante las técnicas de imagen cardiaca. Generalmente se realiza primero un ecocardiograma transtorácico (desde el exterior del tórax). Si esta técnica no muestra las vegetaciones y existe alta sospecha, pueden realizarse otras técnicas, como un ecocardiografía transesofágica (mediante un tubo que se introduce por la boca hasta el esófago), que es más sensible pero también más agresivo.

Además de para realizar el diagnóstico, el ecocardiograma aporta datos sobre el estado de la válvula sobre la que asienta la endocarditis y del funcionamiento global del corazón.

Pronóstico

La endocarditis es una enfermedad grave que puede resultar mortal incluso si el tratamiento pautado es el óptimo. El tipo de microorganismo, el tamaño de las vegetaciones, las alteraciones sobre el funcionamiento de la válvula afectada y la existencia de embolias o insuficiencia cardiaca van a influir en el pronóstico.

A pesar de ser una enfermedad grave, no es rara la curación sin secuelas si se trata adecuadamente.

Tratamiento

El tratamiento de la endocarditis tiene que cubrir los siguientes aspectos:

ü  Tratar la infección, generalmente mediante antibióticos intravenosos. El tratamiento antibiótico inicialmente es empírico (sin conocer con detalle el microorganismo causal) y posteriormente se selecciona en función del microorganismo aislado en los hemocultivos. Normalmente dura varias semanas.

ü  Tratar las complicaciones derivadas de la endocarditis (insuficiencia cardiaca, embolias).

ü  Tratamiento quirúrgico, indicado en aquellos casos en que es necesario sustituir la válvula afectada por una prótesis, cuando existen abscesos o cuando el riesgo de que se produzcan embolias es muy alto.